Fraude en assurance santé : la lutte s’organise au sein des mutuelles

juillet 16, 2021
Fraude en assurance santé _ la lutte s’organise au sein des mutuelles

La fraude est un casse-tête permanent pour le secteur de l’assurance. Selon l’ALFA (Agence de Lutte contre la Fraude à l’Assurance), la fraude dans le secteur assurantiel représenterait 1 demi-milliard d’euros en 2018 et seulement 300 millions d’euros ont pu être détectés et récupérés par les assureurs (toutes catégories d’assurances confondues). Plus précisément, dans le secteur de l’assurance santé, la fraude correspondrait à une somme de 261,2 millions d’euros en 2018 (selon la Caisse Nationale d’Assurance Maladie CNAM). Les trois quarts des fraudes sont imputables aux établissements et professionnels de santé. Pour pouvoir lutter contre la fraude, les mutuelles se dotent de service de contrôle et de lutte contre la fraude et vont orienter leurs contrôles sur les postes où le reste à charge des mutuelles est le plus important. En effet, certaines sanctions civiles ou pénales existent pour lutter contre ce phénomène de fraude mais ne se révèlent pour autant que très peu efficaces.

Cependant le fraudeur encourt des peines importantes :

Toute fausse déclaration d’un sinistre par un assuré est constitutive de l’infraction pénale de tentative d’escroquerie prévue par l’article 313-3 du code pénal. Conformément aux dispositions de l’article précité, vous encourez, à ce titre, une peine de cinq ans d’emprisonnement ainsi qu’une amende d’un montant de 375 000 euros.

À la vue de cette augmentation de la fraude dans le secteur assurantiel, comment les assureurs luttent-ils contre ce nouveau phénomène en matière d’assurance santé ?

I. La fraude à l’assurance santé : de quoi s’agit-il ?

La fraude est un acte commis de manière intentionnelle qui peut être réalisé par une personne morale ou physique dans le but d’obtenir un profit, de s’enrichir indûment via la souscription d’ un contrat d’assurance ou de mutuelle. Cette fraude dans le secteur de l’assurance santé est un phénomène touchant un grand nombre de domaines tels que :

  • L’optique
  • Le dentaire
  • Les hospitalisations

Quels sont alors les types de fraudes ?

  • Fraude liée aux activités des professionnels de santé=> concerne les médecins, les chirurgiens, les dentistes, les kinés… Les actions frauduleuses se déclinent en prestations fictives comme des fausses facturations, facturations non conformes aux délivrances. Certains professionnels peuvent dans certaines mesures optimiser les tarifs pour avantager les assurés.
  • Activités frauduleuses liées aux établissements => on parle ici principalement de détournement des diverses codifications des actes techniques pour augmenter le volume d’activité.
  • Fraude liée aux assurés => dans ce cadre on constate, notamment, des actions frauduleuses liées à l’obtention des droits. C’est-à-dire de l’usurpation d’identité, des usages fallacieux de la carte Vitale, des falsifications des attestations ou des factures.

II. Les données internet : l’importance pour lutter contre la fraude

Le Big Data semble être aujourd’hui un outil majeur pour détecter de nombreuses opérations inhérentes à la facturation frauduleuse. Le Big Data est l’un des outils majeurs pour lutter contre la fraude à l’assurance santé. Il intervient pendant les premières phases de mise en place d’un processus de détention.

Par ailleurs, de nouvelles méthodes contre la fraude sont mises en place ces dernières années. Par exemple, on va mettre en évidence des schémas de fraudes avec des objectifs de contrôle sur l’envoi des prestations aux assureurs. Cette plateforme vient alors analyser les devis, demandes de prise en charge ainsi que les facturations transmises pour mettre en évidence les comportements suspects. L’exploitation des données des assurés fraudeurs est encadrée par la jurisprudence – française et européenne – qui vérifie si les données ne sont pas utilisées à mauvais escient. Cette jurisprudence dispose que « au regard de la nécessaire et légitime préservation des droits de l’assureur et des intérêts de la collectivité des assurés» (cf Cass.Civ.1ère, 31 octobre 2012, n°11-17.476)

III. Le respect des données personnelles imposé par le RGPD au service du contrôle de la fraude

L’autorisation unique 39 de la CNIL vient donner des orientations dans le domaine des assurances en général. Les autorisations délivrées par la CNIL ne permettent pas de prendre des décisions automatiques, c’est-à-dire que par exemple, le fait de déconventionner un opticien ne peut pas être fait par une machine et l’intervention du service juridique est nécessaire. Cet article dispose que « les requêtes ou alertes détectées automatiquement doivent donner lieu à une analyse non automatisée par le personnel habilité de l’organisme ou du groupe au qu’il appartient, le cas échéant des investigations complémentaires pourront être diligentées» De plus, la personne sanctionnée doit être informées des mesures prises contre elle et des moyens dont elle dispose pour se défendre.

Le RGPD (Règlement Générale sur la Protection des Données) en 2018 va imposer la protection des individus par rapport aux traitements effectués avec les données personnelles. Les contrôles de la fraude sont soumises aux dispositions de protections de la RGPD car ils permettent de contrôler la fiabilité des personnes au moment de la souscription d’un contrat d’assurance santé.

Le Code de la Mutualité inscrit en son sein un article évoquant la fraude et les conditions de celle-ci, ainsi que les sanctions applicables. L’article L221-14 dispose « Indépendamment des causes ordinaires de nullité, la garantie accordée au membre participant par la mutuelle ou par l’union est nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de celui-ci, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour la mutuelle ou l’union, alors même que le risque omis ou dénaturé par le membre participant a été sans influence sur la réalisation du risque. »

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